En Argentina, casi uno de cada 10 adultos cumplen con criterios para el síndrome de intestino irritable (SII). ¿Qué significa eso? Que sus hábitos evacuatorios se ven alterados, ya sea por constipación, diarrea, o una mezcla de ambas, asociadas a dolor o molestia que aparecen al menos tres veces al mes. El SII es uno de los trastornos del eje cerebro-intestinal más frecuentes y uno de los principales motivos de consulta en la práctica clínica y gastroenterológica.
Los criterios diagnósticos son actualizados cada 10 años por un grupo de expertos. Tienen nombre: se llaman Criterios de Roma. Vamos por la quinta versión, que fue publicada este año en una edición especial de la revista Gastroenterology. Los especialistas, en general, la recibieron con beneplácito. Es que Roma V flexibilizó criterios que se habían endurecido en la edición anterior y que estaban dejando a mucha gente que, pese a vivir con síntomas compatibles con los del SII, quedaban afuera de la definición anterior.
Según Jorge Olmos, jefe de la sección de Neurogastroenterología del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires (UBA), los ajustes introducidos en Roma V (muy parecidos a los de Roma III) permiten (re)incluir a más personas que conviven con dolor o molestias abdominales recurrentes asociadas a alteraciones en el hábito intestinal.
“El síndrome de intestino irritable (SII) es una de las consultas más frecuentes en medicina familiar. El problema no era que no lo diagnosticáramos, sino que, durante los últimos años, probablemente estábamos dejando fuera a muchos pacientes porque los criterios eran demasiado restrictivos”, coincide Karin Kopitowski, especialista en medicina familiar, en un artículo publicado en el sitio de la Fundación MF.
En la misma línea, en un comentario publicado en Medscape, el médico Álvaro de la Serna explica que la rigidez anterior dejaba afuera a pacientes que en la consulta seguían siendo reconocidos como personas con intestino irritable. También advierte que ampliar los criterios exige mantener una evaluación clínica rigurosa.
Vuelve la molestia
Uno de los cambios principales de los Criterios de Roma V es que vuelve a incluirse la molestia como criterio diagnóstico. Roma IV (que regía desde 2016) exigía dolor abdominal y había dejado afuera el disconfort, que en español podemos traducir como molestia. “Se vuelve a incluir la molestia abdominal en los criterios diagnósticos, tras haber sido eliminada en los criterios de Roma IV. Esta inclusión responde a la evidencia de que los pacientes de ciertos países pueden experimentar molestias sin dolor al diagnosticar el SII”, escribieron los autores en el artículo de Gastroenterology.
¿Cómo definen “molestia” los expertos que trabajaron en la actualización de estos criterios? Precisan que se trata de síntomas lo suficientemente molestos como para buscar atención médica o interferir con la actividad diaria y la calidad de vida.
Pero distinguir dolor de molestia no siempre es fácil. Olmos señala que la molestia es de menor intensidad, aunque la percepción depende del umbral de cada persona. Hay quienes sienten dolor ante estímulos pequeños y quienes describen que “sienten algo ahí”, sin llegar a llamarlo dolor.
De cuatro a tres veces al mes
Otro de los cambios introducidos en esta nueva versión es que baja la frecuencia requerida. Antes, para el diagnóstico, se debía sentir dolor al menos un día por semana. Ahora, ese umbral bajó a tres días al mes durante los últimos tres meses, lo que permite contemplar a personas cuyos síntomas son menos frecuentes.
Recurrente, pero no continuo
El tercer ajuste precisa cómo debe ser el dolor: recurrente, pero no continuo. “Debe ser intermitente, para excluir el dolor central (orgánico)”, explica Olmos. Es que es fundamental aclarar que el SII, como en todos los trastornos del eje cerebro-intestinal, no hay una causa orgánica detrás: no hay úlcera, ni pólipo, ni tumor, ni ninguna otra causa orgánica que provoque los síntomas, aun así el paciente sufre. Y mucho.
El dolor o la molestia, agrega Olmos, tampoco debe ocurrir exclusivamente durante las menstruaciones: “Muchas veces, en la mujer se confunde con el dolor menstrual y hay que poder diferenciarlo, sobre todo porque en el sexo femenino el síndrome de intestino irritable es el doble de frecuente”.
“Lo sensibiliza y lo hace más frecuente”
En diálogo con Clarín, Olmos reconoció que estos cambios en los criterios “sensibilizan y hacen más frecuente” al intestino irritable. En realidad, son una marcha atrás a lo que regía con Roma III. Bajo esos criterios, según un estudio epidemiológico liderado por Olmos, el 9% de la población estudiada tenía condiciones compatibles con el intestino irritable. Esa prevalencia bajó al 4% cuando se endurecieron los criterios. Y vuelve ahora a ubicarse en torno al 10% con los nuevos cambios.
—Para hacerlo fácil: en 2006 los criterios para el diagnóstico eran más flexibles, en 2016 los endurecieron y ahora volvieron a flexibilizarlos para no dejar gente afuera que vive con síntomas; y eso hace que aumente la prevalencia nuevamente. ¿Es así?
—Aumenta al 9%, que era la misma que la de Roma 3, porque esto se acerca más a aquellos criterios, salvo el tema del dolor central y de consignar que se dé fuera de los períodos menstruales.
—Cuando hablamos de prevalencia hablamos de porcentaje de personas que viven con síntomas compatibles.
—Claro, la prevalencia es el porcentaje en la población. Y la buscamos en sujetos que, en teoría, están sanos, no en pacientes sintomáticos. Cuando uno va a la población con cuestionarios validados, 9 de cada 100 tienen criterios de Roma de intestino irritable. Eso no quiere decir que todos tengan la enfermedad confirmada, sino que tienen criterios clínicos que hacen sospecharla. El diagnóstico es otra cosa.
—¿Y cómo se diagnostica el síndrome de intestino irritable?
—Primero con criterios clínicos respecto al dolor o la molestia. Después hay un patrón evacuatorio que puede ser con diarrea como síntoma dominante (materia fecal blanda o líquida), con constipación como síntoma dominante, o una forma mixta con diarrea y constipación simultáneamente (que son los más difíciles de tratar). En Argentina nos dio como más frecuente el subtipo con diarrea dominante.
Una vez que se tiene eso, hay que verificar que no tenga síntomas de alarma para ver si hay que estudiar más en profundidad al paciente. Los síntomas de alarma son anemia, pérdida de peso sin explicación, sangrado digestivo, edad mayor de 50 años, diarrea nocturna o incontinencia fecal.
Se pide, además, un análisis de sangre básico (glóbulos rojos, PCR para ver si hay algún tipo de inflamación) y en todos los casos anticuerpos para enfermedad celíaca, porque es un gran confundidor. Si no tiene síntomas de alarma y los anticuerpos son negativos, se aborda un tratamiento según el subtipo (diarrea, constipación o mixto).
—¿Y si no responde al tratamiento?
—Si el paciente no responde adecuadamente, hay que evaluar otros confundidores, sobre todo en los pacientes que tienen diarrea como síntoma dominante. Uno muy importante es la colitis microscópica. Cuando tienen diarrea dominante es fundamental hacer una colonoscopia y biopsiar la mucosa normal en forma escalonada para diagnosticar la colitis microscópica, que se trata diferente (con corticoides pobremente absorbibles) y no es intestino irritable. Un tercio de los casos de colitis microscópica cumplen criterios de Roma como si fuera intestino irritable.
Y por último, un tema muy importante incorporado recientemente es la insuficiencia pancreática exocrina, que puede dar síntomas indiferenciables. En un trabajo en nuestro hospital con pacientes con diarrea dominante, cinco de cada 100 clasificados con intestino irritable tenían insuficiencia pancreática exocrina (detectada por elastasa muy baja en materia fecal) y respondieron al tratamiento con enzimas pancreáticas. Además, al hacerles ecoendoscopia, el 70% tenía grasa en el páncreas. Esta es una entidad emergente, nueva, de la que se habla poco, que hay que diagnosticar y seguir, igual que la grasa en el hígado (esteatosis hepática).
—Es decir que si el paciente cumple con criterios pero no responde bien al tratamiento hay que seguir buscando con qué otros trastornos puede estar confundiéndose el intestino irritable. Pero vayamos un escalón más atrás: ¿cómo es el tratamiento del síndrome de intestino irritable?
—Se trata el dolor o la molestia siempre, con antinociceptivos- antiespasmódicos, drogas analgésicas intestinales. En los casos con constipación dominante, la primera línea es un laxante como el polietilenglicol, y si no responden, la linaclotida (que maneja tanto el dolor como la evacuación intestinal).
En los pacientes con diarrea, es importante establecer los mecanismos, entre los que está el famoso sobrecrecimiento bacteriano (SIBO), puede ser la mala absorción de ácidos biliares (tienen una prevalencia mayor estos pacientes) o la intolerancia a la lactosa (que hay que explorarla cuando no responden).
Lo importante es que el común denominador de todos los tipos es la alteración del eje cerebro-intestinal, por lo que se pueden realizar terapias no farmacológicas como el mindfulness, para que el paciente en forma conductual mejore sus síntomas. Durante la pandemia hicimos un trabajo en la universidad midiendo a 140 pacientes durante el confinamiento y sus síntomas mejoraron notablemente al estar fuera del estrés diario. Esta entidad afecta de manera muy significativa la calidad de vida. Lo que para una persona sana es un estrés tolerable, a estas personas les afecta mucho la calidad de vida.
—O sea que el estrés ejerce un rol clave.
—Claro, es un disparador. El estrés, la depresión y los factores emocionales actúan sobre la corteza cerebral. Los sujetos sanos tienen núcleos en la base del cerebro y hormonas que neutralizan ese estrés, pero cuando no se tienen esos mecanismos se está más susceptible y, para decirlo de una manera muy simplificada, el estímulo viaja por el sistema neurovegetativo al cerebro intestinal, produciendo síntomas que a su vez retroalimentan al cerebro generando más ansiedad y depresión. Por eso es trascendente el enfoque multidisciplinario sobre la interacción intestino-cerebro.
—¿Y la alimentación?
—Hoy en día se sabe que hay una serie de alimentos agrupados bajo el acrónimo FODMAPs, que, por un proceso de fermentación bacteriana, pueden generar síntomas. En este grupo se encuentran alimentos tan variados como los lácteos, las harinas de trigo, muchas frutas y verduras y algunos productos industrializados. Por eso es clave no realizar restricciones alimentarias importantes sin consejo especializado, ya que en el largo plazo pueden llevar a déficits nutricionales.
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